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Paraclínica y Evaluación Funcional Eréctil
Ecodoppler Color (Duplex Scanning) |
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Antecedentes
- En 1970, Baker desarrolla el Doppler pulsado.
- En 1971, Mozersky & Strandness, utilizando este sistema obtienen la primera visualización no invasiva de la luz arterial.
- En 1977, Strandness y colaboradores asocian el doppler pulsado al ecógrafo en modo b, denominando al nuevo aparato "duplex scanner".
- En 1984, Lue y colaboradores introducen esta técnica en el estudio del flujo sanguíneo peneano.
El primer paso consiste en la medición del diámetro de las arterias cavernosas antes de la inyección del vasoactivo (en nuestro servicio, utilizamos una mezcla de prostaglandina E1, fentolamina y papaverina), posteriormente se realizará ésta medida a los 20 minutos de realizada dicha inyección, momento en que, además, se obtiene la velocidad de flujo.
Ecodoppler Color ATL Apogee 800 |
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Incidencia transversal del Duplex con medición del diámetro de las arterias cavernosas previo a la inyección del fármaco vasoactivo |
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Incidencia longitudinal del Duplex con medición del diámetro de la arteria cavernosa 20 minutos después de la inyección del fármaco vasoactivo |
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Técnica
El principal parámetro hemodinámico para el diagnóstico de impotencia vascular arterial es la velocidad de pico sistólico (PSV -Peak Systolic Velocity) y la velocidad diástolica final (EDV- End Diastolic Velocity).
La velocidad de pico sistólico (PSV) debe encontrarse normalmente por encima de 30 cm/segundo.
Entre 25 y 30 cm/seg., lo consideramos aceptable y por debajo de 25 cm/seg., patológico (impotencia vascular arteriogénica).
La velocidad diastólica final (EDV) elevada persistentemente por encima de 5 cm/segundo es señal indirecta de escape venoso (impotencia vascular por disfunción veno-oclusiva). |
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PSV 36 cm/seg., EDV no detectable, Paciente sin patología vascular |
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PSV de 36 cm/seg., EDV no detectable, Paciente sin patología vascular |
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EDV invertido por elevación de la presión intracavernosa, Paciente sin patología vascular |
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EDV invertido por elevación de la presión intracavernosa. Paciente sin patología vascular. |
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PSV 19 cm/seg., EDV 3 cm/seg. Paciente portador de impotencia arteriogénica. |
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PSV 22 cm/seg., EDV 6 cm/seg. Paciente portador de impotencia vascular mixta: arteriogénica más escape venoso. |
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PSV 37 cm/seg.-normal-, EDV 8 cm/seg., Paciente portador de impotencia vascular por disfunción veno-oclusiva pura (escape venoso), con aporte arterial normal. |
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Fluxometría Dinámica
Se realiza con aparato de ultrasonido Doppler previa inyección intracavernosa de 8 mg de clorhidrato de papaverina para eliminar el vasoespasmo arterial. Esta técnica, correctamente realizada permite obtener una idea fidedigna del estado de permeabilidad de las arterias peneanas. |
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La presencia de vasoconstricción y el cálculo del índice pene-brazo (IPB) obtenido de la relación entre la presión arterial sistólica peneana (medida con el esfingomanómetro peneano y auscultada con el transductor del aparato) y la presión arterial sistólica braquial.
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Fluxometría Dinámica |
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Se considera normal el IPB mayor o igual a 0,75. Por debajo de este índice se sospecha compromiso arterial.
La presencia de ruido venoso no significa necesariamente fuga venosa patológica, ya que aún en el estado de rigidez máxima existe un reflujo normal de aproximadamente 25 ml/min.
Siendo este un examen no invasivo, sustituye a la arteriografía selectiva hipogástrica en la mayor parte de los casos. |
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| Test de Erección Fármacoinducida |
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Antiguamente conocido como test de la papaverina. Fue ideado por Ronald Virag en 1982.
Consiste en la inyección intracavernosa de sustancias vasoactivas.
Inicialmente se utilizaba clorhidrato de papaverina, más actualmente se utilizan varios vasodilatadores asociados (fentolamina, prostaglandina E1, papaverina), además del estímulo visual mediante películas eróticas y el uso eventual de vibradores, que permiten variar la intensidad y frecuencia de sus movimientos.
La rigidez puede medirse con aparatos específicos (Rigidometer, Rigiscan) o evaluarse clínicamente (capacidad de penetrar). Es obligatorio orientar al paciente sobre la probabilidad de ocurrencia de priapismo, erección prolongada superior a las 3 horas), que obliga a tomar medidas para su tratamiento. |
Test de Erección Fármacoinducida
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Cavernosometría
La cavernosometría por bomba de infusión es realizada con un instrumento que permite infundir solución salina de manera regulable y a volúmenes conocidos al interior de los cuerpos cavernosos.
Habitualmente estos aparatos poseen un esfingomanómetro que permite medir simultáneamente la PIC alcanzada durante el examen. Equipos más sofisticados grafican la caída de presión una vez cesada la infusión lo que permite calcular la fuga venosa.
Previo a la realización del examen se inyectan sustancias vasoactivas intracavernosas para relajar la musculatura lisa del cuerpo cavernoso y eliminar el vasoespasmo arterial (40 mg. de clorhidrato de papaverina).
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Bomba de infusión
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El paciente es sometido a la infusión de suero fisiológico hasta obtener erección con capacidad de penetrar (PIC mayor a 100 mm. de mercurio). Se determina así, el volumen de obtención de la erección, el volumen de mantenimiento de la misma, y la caída de la PIC una vez interrumpida la infusión.
Flujos de mantenimiento de la erección superiores a 30 ml/min. son considerados patológicos (disfunción veno-oclusiva o fuga venosa). De la misma manera, la disminución de la PIC superior a 3 mm Hg/seg. en los primeros 30 segundos (14) será también indicador de escape venoso patológico.
Cavernosografía
Realizada cuando la cavernosometría orienta a fuga venosa, con el objetivo de identificar las vías de escape sanguínea previo a la cirugía correctiva.
Se realiza previamente inyección intracavernosa de sustancias vasoactivas, con infusión posterior de contraste iodado, tomando series de radiografías a los minutos 0,1,3,5 y 10, con diferentes enfoques.
La pérdida de erección ocurre simultáneamente con la pérdida del contraste intracavernoso, pudiendo concluirse si existen o no alteraciones de la competencia venosa del órgano (oclusión venosa).
La retención del contraste intracavernoso luego de los 10 minutos, la ausencia de contrastación de los sistemas de drenaje y la conservación de la capacidad de penetración peneana (evaluada clínicamente durante el examen) son señales de normalidad. |
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| Cavernosografía normal. El pene se encuentra clínicamente en estado de erección completa. Radiológicamente no se observa drenaje venoso patológico ni pérdida de contraste intracavernoso. Clínicamente no debe evidenciarse pérdida de erección inmediata. |
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| Cavernosografía mostrando fuga venosa. Incidencia a 0 minutos. Pérdida de contraste por la Vena dorsal profunda. Contraste de las venas retropúbicas (flechas). |
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| Cavernosografía mostrando fuga venosa por vena dorsal profunda y venas retropúbicas |
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| Cavernosografía mostrando pérdida de contraste por las venas cavernosas. Contraste de venas retropúbicas e hipogástricas (nótese a la derecha, prótesis de cadera). |
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| Cavernosografía en incidencia a 0 minutos, mostrando importante fuga venosa por vena dorsal profunda y venas cavernosas. |
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| Cavernosografía que muestra importante escape venoso por las venas crurales |
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| Cavernosografía de paciente portador de Enfermedad de Peyronie. Obsérvese la gran zona central carente de contraste (gran área fibrótica). Con grave repercusión funcional. |
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| Cavernosografía de paciente portador de Enfermedad de Peyronie. Obsérvese fuga venosa por la Vena dorsal profunda asociado a falta de contraste en los sectores medio y distal (corresponde a áreas de fibrosis). |
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Perfil Hormonal
Habitualmente se dosifica testosterona libre y prolactina. En casos especiales LH, FSH y dihidrotestosterona. Estas hormonas están relacionadas principalmente con la libido.
Evaluación_Neurofisiológica Electrodiagnóstico
La neuroconducción es utilizada en Androclínica para la valoración de:
- El Reflejo Bulbocavernoso.
- La conducción del nervio dorsal del pene.
- La sensibilidad peneana.
- La conducción sensitivo-motora de los miembros inferiores.
De esta manera, valoramos en primer término el arco reflejo, pene-médula sacra- músculo bulbocavernoso, mediante el estudio de la latencia y el potencial generado.
En segundo lugar, se valora la conducción del nervio dorsal del pene (vía aferente del reflejo bulbo- cavernoso) para determinar si existe una neuropatía peneana.
En tercer lugar, se realiza la medida de la sensibilidad peneana de importancia también en el estudio del paciente eyaculador precoz.
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Electromiógrafo Teca TE 42 |
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Por último, valoramos la conducción del nervio periférico en los miembros inferiores a fin de descartar neuropatías de orden general.
El electrodiagnóstico, es un estudio que debe ser precedido por un correcto examen genital y neurológico, sin el cual, cualquier resultado carece de valor patológico.
Otros Exámenes Menos Utilizados
Exámen inicial de screening para evaluar las vías sensoriales cuando se sospecha lesión neurológica. No tiene valor diagnóstico, pero indica la necesidad de profundizar en el estudio.
- Arteriografía Selectiva Dinámica
Cada vez más en desuso, ha sido sustituída por el Ecodoppler Color (Duplex Scanning), método rápido, fácil y menos invasivo.
Conserva sin embargo, el mérito de ser el método más preciso para el diagnóstico de insuficiencia arterial peneana, con la desventaja de ser de difícil realización y acompañarse frecuentemente, de importantes efectos colaterales
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Similar a la cavernosografía se realiza inyectando contraste en el cuerpo esponjoso o glande, cuando se sospecha comunicación anómala entre estas estructuras y el cuerpo cavernoso.
Esponjosografía |
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- Monitorización de la Tumescencia Peneana Nocturna (TPN)
Consiste en el monitoreo durante tres
noches consecutivas de las erecciones nocturnas
normalmente presentes en el var�n mediante variaciones del volumen y la rigidez peneana que son captados por sensores colocados en el pene.
A pesar de haber sido utilizados como padrón durante mucho tiempo para diferenciar entre impotencia psicológica y orgánica, hoy ha dejado de tener este valor debido a los frecuentes falsos negativos causados por estados de ansiedad, estrés, tabaquismo o períodos de sueño no adecuados.
El registro alterado de la TPN podría estar simplemente mostrando una falla erectiva durante el sueño, sin mayor valor diagnóstico. Por otro lado, se trata de un examen "logísticamente inadecuado" por la incomodidad que causa al paciente el monitoreo durante tres noches seguidas de un examen que puede ser fácilmente sustituido por el test de erección, donde se obtienen los resultados en el día, mediante una técnica más práctica, que refleja mejor el modelo del funcionamiento sexual normal.
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